脂肪肝的诊断与治疗


脂肪肝的诊断与治疗
主讲人:广州市第二人民医院 周鹏志

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正常肝内脂肪占肝重的2—4%,其中 包括磷酯、甘油三酯、脂肪酸、胆固 醇及胆固醇酯。当肝内脂肪含量超过 肝湿重的5%,或肝活检30%以上肝细 胞有脂肪变且弥漫分布于全肝,称为 脂肪肝(fatty liver)。

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根据肝细胞内贮存脂滴的大小,分大泡 型和小泡型脂肪肝。典型的小泡型脂肪 肝罕见,临床多呈急性经过;而大泡型 脂肪肝则呈慢性经过,常伴有脂肪囊肿、 脂肪性肉芽肿、炎症、坏死和纤维化。 通常所述脂肪肝主要指慢性弥漫大泡型 为主的脂肪肝。

脂肪性肝病(fatty liver disease)
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脂肪性肝病(fatty liver disease)为一种

临床概念,指病变主体在肝小叶,以弥漫 性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床 综合症。病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪 性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型。临床上 根据患者有无过量饮酒史,分酒精性脂肪 性肝病(简称为酒精性肝病,alcoholic liver disease,ALD)和非酒精性脂肪性肝 病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)。

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NAFLD为遗传—环境—代谢应激相关性疾病, 由于疾病常原发于与胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)或代谢综合症(metabolic syndrome,MS)的组成部分,NAFLD已成 为消化、遗传、营养、内分泌、心血管等 多学科共同关注的问题。NAFLD的防治不 仅是一个医学问题,同时也是一个社会问 题。

[脂肪肝的诊断]
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一、 临床诊断标准 凡具备下列第1~4项和第5或第6项任一项 者即可诊断为非酒精性脂肪性肝病。 1.无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周﹤40g; 2.除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导 致脂肪肝的特定疾病; 3.除原发病临床表现外,可出现乏力、腹 胀、肝区隐痛等症状,可伴肝脾肿大;

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4.血清转氨酶可升高,并以丙氨酰氨基转 移酶增加为主,常伴有γ—谷氨酸转肽酶、 三酰甘油等水平增加; 5.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影 像学诊断标准; 6.肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理 学诊断标准。

二、临床分型标准
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符合非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者, 其临床分型如下。 (一)非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项 者即可诊断。 1.具备临床诊断标准1~3项; 2.肝功能检查基本正常; 3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准; 4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断 标准。

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(二)非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项 者即可诊断。 1.具备临床诊断标准1~3项; 2.血清ALT水平高于正常值上限的2倍,持 续性时间大于4周;、 3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准; 4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标 准。

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(三)非酒精性脂肪性肝硬化 凡具备下列第1项和第2或第3项任一项者即 可诊断。 1.具备临床诊断标准1~3项; 2.影像学提示脂肪肝伴肝硬化; 3.肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断 标准。

三、影像学诊断
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1.脂肪肝:B超诊断依据为: (1)肝区近场弥漫性点状高回声,回声强 度高于脾脏和肾脏,少数表现为灶性高回 声; (2)远场回声衰减,光点稀疏; (3)肝内管道结构显示不清;

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(4)肝脏轻度或中度肿大,肝前缘变钝。 CT诊断依据为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/ 脾CT比值≤1。 肝脏密度降低,CT值稍低于脾脏,肝/脾CT 比值≤1.0者为轻度,肝/脾CT比值≤0.7,肝 内血管显示不清者为中度;肝脏密度显著 降低甚至呈负值,肝/脾CT比值≤0.5,肝内 血管清晰可见者为重度。

三、影像学诊断
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2.肝硬化:影像学诊断依据为肝裂增宽, 肝包膜厚度增加,肝表面不规则,肝内回 声/密度/信号不均匀,各肝叶比例失常,门 脉主干管径增粗,门静脉每分钟血流量参 数增加,脾脏体积指数增大,胆囊壁增厚 或胆囊形态改变等。

四、组织学诊断
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1.单纯性脂肪肝诊断依据为:低倍镜下视 野内30%以上的肝细胞脂肪变性,但无其 他明显组织学改变,即无炎症、坏死和纤 维化。 视野内30%~50%的肝细胞脂肪变者为轻 度脂肪肝;50%~75%肝细胞脂肪变者为 中度脂肪肝;75%以上肝细胞脂肪变者为 重度脂肪肝。

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2.脂肪性肝炎诊断依据为: (1)肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合 性脂肪变性; (2)肝细胞气球样变,甚至伴肝细胞不同 程度的坏死; (3)小叶内混合性炎症细胞浸润,或小叶 内炎症重于汇管区。

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3.脂肪性肝纤维化和肝硬化: 根据肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架 桥纤维化的程度和肝硬化的有无可将脂肪 性肝纤维化分为4期。

[脂肪肝的治疗]
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NAFLD的治疗,至今尚缺乏特效的治疗,根据患 者的具体病情采取个体化的三阶梯疗法。 第一阶梯为基础治疗,适用于各种类型的NAFLD 病例,包括: ①改变生活方式,如节食、运动、禁酒、戒烟; ②去除病因和诱因,停用肝毒性药物和避免接触 肝毒物质,以及纠正肠道菌群紊乱; ③控制原发基础疾病或伴随疾病,旨在经过上述 措施减少肝内脂肪含量,从而促进脂肪肝消退。

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第二阶梯为保肝药物辅助治疗,主要用于非酒精 性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH),以防治肝内炎症、坏死和纤维化,以阻 止慢性肝病进展。 第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及并发 症的防治,此时肝移植可能是抢救生命唯一有效 的选择。

一、

去除病因及诱因,治疗原发 基础疾病

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从整体出发,加强原发基础疾病及合并症 的治疗,以维持理想体重和血糖、血脂水 平,而随着原发疾病的控制,脂肪肝常可 自发缓解。

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1.控制体重: 肥胖是NAFLD最常见的危险因素,合并重 度肥胖的NAFLD患者发展到NASH及肝纤维 化的机率分别为25%和10%,而肥胖可加 重内毒素对肝脏的损伤,降低胰岛素敏感 性而诱发胰岛素抵抗。节制饮食、增加运 动和修正不良行为是减肥的基本方法,也 是预防和控制NAFLD进展的重要措施。建 议每周体重下降不超过1200g(儿童不超过 500g),减肥时监测体重和肝功能。

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2.脂肪细胞因子的应用: 包括瘦素、脂联素等,参与调节脂肪代谢、 摄食行为及胰岛素敏感性,并参与维持能 量的平衡。在动物模型中应用可降低血糖、 三酰甘油及游离脂肪酸的水平。无临床应 用报道。

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3.改善胰岛素抵抗:

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胰岛素抵抗时,胰岛素分泌增多而敏感性下降, 致脂肪大量分解,游离脂肪酸增加,促使 NAFLD的发展;反之NAFLD又可加剧胰岛素抵 抗,从而形成恶性循环。故提高胰岛素敏感性 理论上可阻止NAFLD的进展。有20例NAFLD患 者试用二甲双胍(1.5g/d)4个月后,肝体积 缩小、转氨酶降低。但有6例出现血清乳酸升 高。噻唑烷二酮类药物可降低血糖,提高胰岛 素敏感性、纠正血脂异常。还提高血浆脂联素 水平,有待进一步临床验证。

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4.调整血脂紊乱: 20~81%的NASH患者同时合并有高脂血症,而并 存的血脂紊乱又是NAFLD进展及发生心脑血管事 件的重要危险因素。但由于许多降血脂药物可使 血脂更集中于肝脏进行代谢,并进一步损害肝功 能。目前认为不伴有高脂血症的NAFLD,原则上 不用降血脂药物,伴有高脂血症在综合治疗的基 础上可联用降血脂药物,但需适当减量和监测肝 功能,必要时加用保肝药物。可根据病情选用苯 氧乙酸类及HMG—COA还原酶抑制剂。

二、阻止慢性肝病进展
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对于合并肝损害的NAFLD患者(主要为 NASH)必需在综合治疗基础上加用保肝抗 氧化类药物,以阻止慢性肝病进展。

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1.减少肝脏脂质沉积: 熊去氧胆酸(UDCA)通过减少肝脂质含量 可能有助于NAFLD的防治。可改善胆流、 增加胆汁中脂质的分泌、稳定细胞膜、保 护肝细胞功能、抗凋亡及免疫调节。用 UDCA(10mg/kg/d)治疗13例NASH患者6 个月,结果发现肝酶学指标及肝脂肪化程 度较氯贝丁酯对照组明显改善。

二、阻止慢性肝病进展
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2.抗氧化剂: ①维生素E:为抗氧化剂,可抑制脂质过氧 化。对其疗效及安全性,尚需观察。 ②还原性谷胱甘肽及前体物质:可抗自由 基的攻击、抗脂质过氧化,保护肝细胞膜 等。可用于各种原因所致的肝损伤,包括 脂肪性肝炎的治疗。必需磷脂是细胞膜的 重要组成部分,其含量及其与胆固醇的比 例决定了细胞膜的稳定性,且可修复已损 伤的肝细胞膜。可用于NAFLD的治疗。

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③牛磺酸:可引起单纯性肥胖患儿谷丙降 氨酶水平下降,体重控制满意者效果尤为 明显。 ④水飞蓟素:应用其治疗NASH患者,一年 后可使肝功能明显改善,生存率提高,而 副反应较少。

二、阻止慢性肝病进展
3.防治脂肪性肝炎: 研究发现50% NASH患者小肠细菌过度生长, 血清TNFа水平也明显升高。用抗生素、乳 酯杆菌及乳果糖有可能改善肠道微环境, 促进NASH逆转。

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三、肝移植治疗终末期肝病
当NASH发展至晚期肝硬化时,进行原位肝 移植是唯一可行的方法。但临床发现NASH 患者在移植后又发生肝脂肪化,部分甚至 因NASH复发导致移植肝无功能。

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